Formularz - komunikacja

Strona zawiera elementy flash'owe. Aby pobrać Adobe Flash Player kliknij tutaj.

Wykonanie: AGINUS

Licznik odwiedzin: 1211

ˆ do góry

Rodzaj szukanego ubezpieczenia:	OC AC OC+AC
Marka/model pojazdu:
Pojemność silnika: z dowodu rejestracyjnego
Rodzaj silnika:	benzyna diesel
Wartość pojazdu: aktualna wartość rynkowa w zł
Rok produkcji pojazdu:
Liczba miejsc: liczba miejsc zgodnie z dowodem rejestracyjnym
Pojazd fabrycznie nowy:	TAK NIE
Data pierwszej rejestracji pojazdu: dokładna data pierwszej rejestracji pojazdu
Przewidywany roczny przebieg: podaj jaki jest deklarowany roczny przebieg (w tys. km)
Kod pocztowy: kod pocztowy miejsca zamieszkania właściciela zgodnie z dowodem rejestracyjnym pojazdu
Pojazd wyłącznie do użytku prywatnego:	TAK NIE
Pojazd importowany i zarejestrowany po 2006 roku:	TAK NIE
Rodzaj pojazdu:	osobowy ciężarowy
Rodzaj nadwozia:
sedan/limuzyna kabriolet pick-up terenowy wyprodukowany w Meksyku kombi nieobjęty bieżącą sprzedażą w Polsce prototyp VAN wyprodukowany w USA hatchback nietypowy sportowy wyprodukowany w Kanadze
Zniżka za przebieg ubezpieczenia B/M – właściciela:
Zniżka za przebieg ubezpieczenia B/M – współwłaściciela:
Ilość zgłoszonych szkód w ciągu ostatnich 12 i 24 miesięcy:
Dotychczasowe ubezpieczenie: w jakim TU
Ubezpieczenie majątkowe w TU: podać nazwę
Ubezpieczenie kolejnego pojazdu w rodzinie, w TU: podać nazwę
Dziecko do lat 12:	TAK NIE
Zawód (nauczyciel, sędzia, adwokat, radca prawny, notariusz, prokurator, doradca podatkowy, lekarz, pielęgniarka):	TAK NIE
PESEL:
Płeć właściciela:	mężczyzna kobieta
Właściciel posiada prawo jazdy:	TAK NIE
Pojazd posiada współwłaściciela:	TAK NIE
Współmałżonek: czy współwłaściciele są małżeństwem	TAK NIE
PESEL współwłaściciela:
Współwłaściciel posiada prawo jazdy:	TAK NIE
Oprócz właściciela pojazd będą prowadziły inne osoby:	TAK NIE
PESEL współużytkownika:
Data uzyskania prawa jazdy: data uzyskania prawa jazdy najmłodszego użytkownika

Dane kontaktowe
Imię i nazwisko:
Telefon kontaktowy:
E-mail:

Formularz - komunikacja

Parametry kalkulacji składki dla ubezpieczeń Komunikacyjnych